【2018/12/17】消化管寄生虫症　講義、ワークショップ

マヒドン大学熱帯医学短期研修（Short Course for Clinical and Laboratory Highlights in Tropical Medicine 2018）が始まりました。40名の参加者、多数のタイ人講師、スタッフ、日本からは4名の実行委員会メンバーで開催しています。マヒドン大学熱帯医学部Department of Clinical Tropical Medicine, Department of Protozoologyの共催にて開催、日本側の事務局はNPO法人グローカルメディカルサポートで行っています。
Dr.Weerapongによるウェルカムスピーチにて会の幕が開きました。アイスブレイクはタイのワイの仕方、タイ語での挨拶の仕方を学びました。

原虫講座の教授　Prof.Yaowalarkによる消化管寄生虫症の講義がありました。運動能を軸に消化管原虫の分類を学びました。ホスト、病原体、環境を考えながら消化管原虫への基本的なアプローチを学びました。その後アメーバ肝膿瘍やクリプトスポリジウム、ジアルジアの症例のディスカッションを軸に、主要な消化管寄生虫症の診断、治療、疫学についての講義がありました。
次に森医師による熱帯医学、寄生虫総論の講義（日本語）が始まりました。熱帯病は高温、多湿の環境だけでなく、トイレや水などの衛生状態、貧困、昆虫媒介感染症、人畜共通感染症と深い関わりがあること。感染症の背景を考えた総合的なアプローチが重要であることを伝えました。また各論の理解を深める寄生虫、宿主の分類、感染経路についての講義がありました。

午後はDr.Dornによる主要な蠕虫症の講義がありました。タイで頻回にみる蠕虫症についての臨床、疫学、診断を中心とした講義でした。消化管寄生虫症が食生活や文化との関係が深いこと、また臨床面でのアプローチを中心に寄生虫の生活史、臨床像を振り返りながら診断、治療についてもディスカッションを行いました。
顕微鏡ワークショップでは、午前、午後学んだレクチャーの知識を基にマヒドン大学の多数の顕微鏡スライドで顕鏡、診断について学びました。便のUnknown sampleが好評でした。実際の地域住民の実際の便のサンプルをホルマリンで保存しているものを使用しました。生スメアを自分で作成して蠕虫、原虫を診断する過程で寄生虫疾患への理解や興味が深まったように感じています。夜はウェルカムディナー、BTS　Victory monument駅近くの東北部タイ料理屋でリラックスしながら一日の疲れをとりました。

【2018/12/18】マラリア、ベッドサイドラウンド、ミュージアム

MORU（Mahidol-Oxford Research Unit）でマラリアを研究経験が豊富な石岡先生によるプレ講義から始まりました。マラリア原虫の英語表記、診断、治療についてポイントを絞ったレクチャーがありました。

午前中のマラリアの診断についてProf.Yaowalarkのレクチャーおよびワークショップでした。マラリアの生活史を理解し、各マラリア原虫について、Trophozoite, schizont, gametocyte各ステージの特徴について詳細にディスカッションを行いました。「きちんとした治療は診断から始まる」との考えの元、マラリアの診断について多くを学ぶことができました。顕微鏡実習、ワークショップではThick smear, Thin smear, 染色の実習、簡易キットの実習をワークショップ形式で学びました。また講義で学んだマラリアの診断について、豊富なサンプルを見ながら復習しました。最後にはUnknown sampleが配られ、皆でディスカッションを行いながらマラリアの同定を行いました。

午後は、Prof.Polrat、Dr.Santによるマラリアの臨床像、治療についての講義でした。治療、東南アジアのマラリアの疫学のポイントについて詳細なレクチャーがありました。Umcomplicated, severe malariaの治療、また薬剤耐性、治療の違いについて学びました。東南アジアのマラリアは耐性度が増しているものの罹患率は低下しています。マラリアの対策として、早期発見、早期治療を行うこと。抗マラリア薬の種類、使い方についても学びました。薬の使い方、偽薬についてもレクチャーを受けました。

その後大学病院に場所を移し、ベッドサイドラウンドを行いました。発熱患者さん等の症例提示を受け、診察を行いました。ケースはグループ内で相談し、後日ディスカッションを行います。
参加者の活動報告では、参加者からGHIT、亀田総合病院、ベトナムの医療についての紹介がありました。その後熱帯医学ミュージアムを訪問、見学し一日が終わりました。

【2018/12/19】ハンセン病専門病院

午前中はハンセン病の専門病院Rat Pracha Samasai Instituteを訪問しました。歴史があるこの病院は、プミポン前国王が支援、訪問しています。シリラット先生は皮膚科医で長年ハンセン病の診療に携わっています。ハンセン病の新規発生はタイでも減少していますが、この施設では年間100例を超える新規患者さんを診察しています。ハンセン病患者の減少に伴い、外来は一般の皮膚科の患者さんも診療しています。今回外来等が新しくなりOccupational skin clinicとしてより一般の患者さんを受け入れる方針となりました。引き続きミャンマーの労働者等外国人の受診が増えており、外国人も無料で治療しています。外来、検査、病棟をラウンドし、患者さんの診断までの流れ、診断、検査のポイントを学びました。外来、病棟でハンセン病の実際の患者さんを診察しました。タイではハンセン病は皮膚科医が診察しており、皮膚科の研修にハンセン病施設も含まれます。ハンセン病は長期に放置すると、神経、筋肉の萎縮から変形、拘縮をきたすこと、また創部感染の悪化から手足の切断をしている方もいます。きちんと診断して治療すること、早期に評価、リハビリを行い、拘縮予防、リハビリに努める重要性について学びました。レクチャーでは菌量による皮疹の違い、skin slit test、皮膚生検、治療方法、副作用、らい反応、フォローの仕方についても学び、議論を行いました。フロアからは多くの質問がでて活発にディスカッションを行いました。
午後は昨日ラウンドした患者さんの検討を行いました。小グループで症例検討を行いました。Problem listをまとめ、Differential diagnosis, treatment planを話し合いました。この検討会の結果を基に明日、授業でディスカッションを行います。
特別企画としてAlumni（森、石岡先生、羽田野先生、武野先生）によるマヒドン大学熱帯医学部のDTMH,修士、博士の説明、体験紹介を行いました。各コースの詳細をご紹介したのち、研究の実際、苦労、学んだもの、日本でどう生かすかについてご紹介しました。

【2018/12/20】症例検討, Travel Medicine

朝のプレレクチャーは羽田野医師によるタイの発熱患者の鑑別の仕方のレクチャーでした。タイで診る発熱疾患の鑑別方法、デング熱の診断のポイントについて学びました。
続いて症例検討を行いました。昨日グループでまとめた内容について症例の報告、タイ人の医師を交え皆でディスカッションを行いました。P. vivax, 肝膿瘍、麻疹（ジカ？）の３疾患について鑑別疾患を考えながら診断、鑑別疾患の絞り方について話し合いました。熱帯病としてマラリアやデング熱を考えながらも同時にその他の細菌感染、ウイルス感染、寄生虫感染等絞り込むプロセスを学びました。

午後はDr.WatcharapongによるTravel Medicineの講義の後Travel clinicの見学を行いました。海外の目的地を聞くだけでなく、具体的な場所、活動内容、期間等リスクの評価が大切なこと、現地の特徴を考えながら適切なアドバイス、プラニングを行う必要性について理解を深めました。特にTravel medicineの領域で特に重要な感染症については詳細な解説がありました。その後3グループに分かれ、Travel clinicしくみ、またPre, post travelの進め方、考え方を学ぶワークショップを経験しました。なかでもプレトラベルでは模擬患者さんを診察する形式で問診のポイントや海外の情報検索の方法を楽しく学びました。

【2018/12/21】デング熱、病棟ラウンド、レプトスピラ、ツツガムシ病

最終日は森医師のレプトスピラ、ツツガムシ病の導入レクチャーから始まりました。２グループに分け病棟ラウンドを行いました。デング熱を疑う病状、鑑別疾患の立て方について学びました。その後Dr.Borimas, Dr.Kittiyod, Dr.Weerapongによるデング熱総論、肝障害、体液管理のレクチャーを受けました。デング熱に特徴的な皮疹の特徴、重症化の指標、Warning sign等注意すべき点について学びました。Severe dengue infectionでは体液管理が重要なポイントになります。血圧低下時にPlasma leakageに十分注意しながら輸液を行う方法、輸血のタイミングについてもディスカッションを行いました。

午後はDr.Wirongrongによるレプトスピラおよびツツガムシ病のレクチャーでした。レプトスピラとツツガムシ病は臨床症状が類似しています。それぞれの疾患の疫学、臨床的特徴、診断、治療の違いをまとめ双方向性にディスカッションを行いました。タイはレプトスピラ、ツツガムシ病の混合感染も多く、Escharがない場合にどうアプローチするか。フロアからも活発な質問が出て、隅々までディスカッションを行いました。

Closing ceremonyはProf. Punneeからの修了書の授与にて幕を閉じました。DTMH等コース修了者の繋がりでこのコースができて継続していること、様々な関係者に感謝を示されて終了となりました。
今回は感染症医の割合が多く、質の高いディスカッションが印象的でした。海外勤務されている方、様々バックグラウンドを持つ医療者が参加しており、参加者間の交流も盛り上がりました。とても楽しく、充実した５日間になりました。ご参加ありがとうございました。